(фамилия, имя, отчество) |
______________________________________
______________________________________
(дата рождения) |
_____________________________________
(адрес места жительства) |
Паспорт__________________________________
(серия, номер, кем и когда выдан) |
Пенсионное удостоверение _________________
(лицевой счет) |
__________________________________________
(№ свидетельства о праве на меры социальной поддержки, установленные для реабилитированных; лиц и лиц, пострадавших от политических репрессий) |