Выдано________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество) |
Дата рождения _________________________________________________________________________
(число, месяц, год) |
Цель обращения________________________________________________________________________
(восстановление документов, социальная помощь, |
________________________________________________________________________
проезд к месту жительства, другое) |
Срок проживания с_________________________по_________________________________200___год
(число, месяц) | (число, месяц) |
Категория гражданина__________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Данные документа, удостоверяющего личность____________________________________________
______________________________________________________________________________________
Адрес Центра: ул. Мельничная, 22
Проезд автобусом маршрута № 9,10 остановка «Красная речка. Рынок».
Подпись руководителя подразделения органа социальной защиты населения | _______________________ |
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Отрывной талон
к направлению №_________________________ от ____________________200___г.
Ф.И.О.________________________________________________________________
Принят в Центр с __________________________ по _________________________________200_____г.
(сдается в министерство социальной защиты населения края)
Администратор:________________________________________