ФОРМА ЖУРНАЛА <*>
регистрации путевок на долечивание (реабилитацию) пациентов,
направляемых в специализированные санатории (отделения),
_________________ за 200__ г.
№ п/п | Фамилия, имя, отчество пациента | Дата рождения | Диагноз | Место работы, должность, профессия | Дата выдачи путевки | Номер путевки | Номер выданного листка нетрудоспособности | Подписи членов врачебной комиссии | Подпись пациента |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
__________________________
<*> Журнал нумеруется, прошнуровывается, скрепляется печатью учреждения здравоохранения Хабаровского края и заверяется подписью руководителя учреждения здравоохранения Хабаровского края.
Приложение 4
к приказу
Министерства здравоохранения
Хабаровского края
от 30 мая 2006 г. N 167