Действующий

Об учреждении в Хабаровском крае Почетного знака Правительства Хабаровского края "Материнская слава" (с изменениями на 17 января 2024 года)



Приложение N 4
к Порядку
внесения и рассмотрения ходатайств
о награждении Почетным знаком Правительства
Хабаровского края "Материнская слава"


(в ред. постановления Правительства Хабаровского края от 17.01.2024 N 14-пр)



Форма


                                 СОГЛАСИЕ

                     на обработку персональных данных


    Я, ___________________________________________________________________,

                (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

документ, удостоверяющий личность: ________________________________________

                                        (наименование, серия и номер,

__________________________________________________________________________,

                            кем и когда выдан)

зарегистрированная по адресу: _____________________________________________

__________________________________________________________________________,

"О персональных данных", с Семейным кодексом Российской Федерации свободно,

своей волей и в своем интересе даю согласие Правительству Хабаровского края

(680000,  Хабаровский  край, г. Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, д. 56),

администрации   Губернатора  и  Правительства  Хабаровского  края  (680000,

Хабаровский   край,   г.   Хабаровск,   ул.  Муравьева-Амурского,  д.  56),

_______________________________________________________________________ <*>

          (наименование и адрес исполнительного органа края)

(далее  -  Операторы)  на  обработку  персональных  данных с использованием

средств автоматизации или без использования таких средств _________________

__________________________________________________________________________,

   (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) несовершеннолетнего

                                 ребенка)

паспорт (свидетельство о рождении) _______________________________________,

                                       (серия, номер, кем и когда выдан)

свидетельство  об  усыновлении (удочерении) (указывается в случае, если при