Руководителю_____________________________________________________ |
(наименование государственного органа) |
от _______________________________________________________________, |
(фамилия, имя, отчество заявителя) |
проживающего по адресу ___________________________________________ |
_________________________________________________________________ |
паспорт № ________________________________________________________ |
выдан ____________________________________________________________ |
(наименование органа, выдавшего паспорт, дата выдачи) |
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу рассмотреть вопрос о назначении мне компенсационной выплаты в связи со смертью ____________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество гражданского служащего, погибшего в результате несчастного случая)
замещающего на день смерти __________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
(наименование должности государственной гражданской службы)
в ___________________________________________________________________________________________
(наименование государственного органа)
Смерть наступила в результате несчастного случая, происшедшего в период исполнения пострадавшим должностных обязанностей ____________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
(указать дату происшедшего события)
Я являюсь _______________________________________________________________________________
(степень родства)
умершего. О случившемся заявлено «____»________________________________ г. _____________________
____________________________________________________________________________________________
(указать куда заявлено, полное наименование, адрес, телефон)
Выплаты прошу направить на лицевой счет № __________________ в _________________________
____________________________________________________________________________________________
Мне известно, что я несу ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за достоверность представления сведений о причине гибели гражданского служащего и других обстоятельств, повлекших ее наступление.
«___»_________________ | _____________________________ |
(дата) | (подпись заявителя) |
Сведения по паспорту заявителя проверены, заявление с приложением ____ документов приняты «___» ___________________ , зарегистрированы под № ______________.
Недостающие документы должны быть представлены до ___________.