О компенсационных выплатах в счет возмещения вреда жизни и здоровью государственного гражданского служащего Хабаровского края (с изменениями на 8 ноября 2007 года)

ПРИЛОЖЕНИЕ 1а
к Порядку осуществления компенсационных
выплат в счет возмещения вреда жизни,
здоровью и имуществу государственного
гражданского служащего Хабаровского края

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу рассмотреть вопрос о назначении мне компенсационной выплаты в связи с несчастным случаем, происшедшим ____________________________,

                       (указать дату происшедшего события)
в результате которого _________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

(указать вид причиненного вреда: стойкая или временная утрата трудоспособности)

О случившемся заявлено «____»__________________г.______________________________________

____________________________________________________________________________________________

(указать куда заявлено, полное наименование, адрес, телефон)

Выплаты прошу направить на лицевой счет № ____________________ в_____________________

___________________________________________________________________________________.

Мне известно, что я несу ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за достоверность представления сведений о наступлении несчастного случая, а также обстоятельств, повлекших его наступление.

Заявление с приложением ____ документов принято «___»_________, зарегистрированы под № _________.

Недостающие документы должны быть представлены до ___________.

Оборот

ПЕРЕЧЕНЬ
документов, приложенных к заявлению

1) заключение учреждения МСЭ о степени утраты профессиональной трудоспособности .....

2) справка МУ о характере полученных травм и увечий, диагноза и периода нетрудоспособности в связи с несчастным случаем.....

3) .....

Подпись _____________________________

СВЕДЕНИЯ
о дополнительно представленных документах