угловой штамп государственного органа |
РАСПИСКА
Заявление от _________________________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество полностью)
с приложением документов
____________________________________________________________________________________________
(перечень представленных документов в зависимости от вида причиненного вреда)
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
принято «___» _____________________________________ и зарегистрировано под № ______________.
Недостающие для назначения компенсационной выплаты документы:
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
должны быть представлены до «___»_________________________.
М.П.________________________________________ | ____________ |
(должность лица, принявшего документы) | (подпись) |
Получатель компенсационной выплаты несет ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за достоверность и своевременность представления им сведений о наступлении несчастного случая (смерти потерпевшего), а также обстоятельств, повлекших наступление несчастного случая (смерть потерпевшего).
В случае сокрытия или недостоверности представленных получателем компенсационных выплат сведений, необходимых для подтверждения права на получение компенсационных выплат, получатель компенсационных выплат обязан возместить исполнительному органу излишне выплаченную ему сумму добровольно или на основании решения суда.