ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ
о повреждениях (разрушениях) частных домовладений и материальном ущербе от
____________________________________________________________________________________________
(наводнения, ураганного ветра, землетрясения и прочих чрезвычайных ситуаций) (дата)
____________________________________________________________________________________________
(район)
N п/п | Ф.И.О. собственника жилья | Степень повреждения | Характер повреждения | Год постройки | Балансовая стоимость (тыс. рублей) | Амортизация (тыс. рублей) | Остаточная стоимость (тыс. рублей) | Сумма ущерба (тыс. рублей) | Страховое возмещение (тыс. рублей) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
Глава муниципального образования | ______________________ | ______________________ | ______________________ |
(подпись) | (дата) | (Ф.И.О.) | |
М.П. | |||
Руководитель бюро | ______________________ | ______________________ | ______________________ |
технической инвентаризации | (подпись) | (дата) | (Ф.И.О.) |
М.П. | |||
Руководитель страхового органа | ______________________ | ______________________ | ______________________ |
(подпись) | (дата) | (Ф.И.О.) | |
М.П. |