СОГЛАСОВАНО | УТВЕРЖДАЮ |
Начальник управления (отдела) по делам ГОЧС муниципального района, | Глава муниципального района, городского округа |
городского округа | |
____________________________________________________ | ____________________________________________________ |
(подпись, Ф.И.О.) | (подпись, Ф.И.О.) |
«______» ___________ 20 ______ г. | «______» ___________ 20 ______ г. |
М.П. | М.П. |
АКТ N
обследования утраченного имущества в результате
______________________________________________________________________________ в ____________
(наименование чрезвычайной ситуации, дата)
____________________________________________________________________________________________
Адрес местожительства _______________________________________________________________________
Ф.И.О. пострадавшего ________________________________________________________________________
Члены семьи пострадавшего (совместно проживающие) ____________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Перечень утраченного имущества:
Наименование | Марка (модель) | Стоимость |
Сумма нанесенного ущерба ____________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Комиссия в составе:
председатель комиссии:
_____________________ | ______________________ | ______________________ | ______________________ |
(должность) | (фамилия, имя, отчество) | (подпись) | (дата) |
_____________________ | ______________________ | ______________________ | ______________________ |
(должность) | (фамилия, имя, отчество) | (подпись) | (дата) |
_____________________ | ______________________ | ______________________ | ______________________ |
(должность) | (фамилия, имя, отчество) | (подпись) | (дата) |