Глава администрации Хабаровского края
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 13 января 1994 года № 36
Об утверждении положения о порядке введения обязательного медицинского
страхования на территории Хабаровского края и правил обязательного
медицинского страхования граждан на территории Хабаровского края
_____________________________________________
Утратил силу на основании
Постановления Губернатора Хабаровского края
от 20 апреля 2002 года № 233
____________________________________________
Во исполнение постановления Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11.10.93 N 1018 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР"
постановляю:
1. Утвердить прилагаемое Положение о порядке введения обязательного медицинского страхования на территории Хабаровского края.
2. Утвердить прилагаемые Правила обязательного медицинского страхования на территории Хабаровского края.
3. Опубликовать в краевых, городских и районных газетах Положение о порядке введения обязательного медицинского страхования на территории Хабаровского края и Правила обязательного медицинского страхования граждан на территории Хабаровского края.
И. о. главы администрации
Ю.Ф. Матвеев
УТВЕРЖДЕНО
Постановление
главы администрации края
от 13 января 1994 года № 36
ПОЛОЖЕНИЕ
о порядке введения обязательного медицинского страхования на территории Хабаровского края
1. Настоящее положение действует на территории Хабаровского края и распространяется на субъектов обязательного медицинского страхования (ОМС).
2. Обязательное медицинское страхование осуществляется по единым правилам.
3. Объем и условия оказания медицинской помощи в рамках ОМС определяются Хабаровской краевой базовой программой ОМС.
4. Всем гражданам, проживающим на территории края, выдается страховой полис единого образца.
5. Страховщик (страховые организации, имеющие лицензию на обязательное медицинское страхование, филиалы Хабаровского краевого фонда ОМС) и Страхователь (администрация территорий, предприятия, организации и учреждения всех форм собственности, предприниматели и лица свободных профессий) заключают договор об обязательном медицинском страховании.
6. Страхователь производит финансовые отчисления страховых взносов на обязательное медицинское страхование в размерах, определенных действующим законодательством.
7. Хабаровский краевой фонд ОМС совместно с государственной налоговой инспекцией по Хабаровскому краю обеспечивает полный учет, контроль и сбор страховых взносов на обязательное медицинское страхование.
8. Медицинское страховые организации заключают договор с филиалами Хабаровского краевого фонда ОМС на финансирование медицинской помощи в рамках Хабаровской краевой базовой программы ОМС застрахованному населению края и возмещение затрат на осуществление обязательного медицинского страхования в соответствии с подушевыми нормативами. На территориях, где отсутствуют страховые медицинские организации, их функции на себя берут филиалы Хабаровского краевого фонда ОМС.
9. Страховщик сверяет со Страхователем списки застрахованных и не реже 1 раза в 3 месяца представляет сведения в филиал Хабаровского краевого фонда ОМС для уточнения объемов финансирования.
10. Хабаровский краевой фонд ОМС обеспечивает контроль за всеобщностью охвата населения обязательным медицинским страхованием на территории края.
11. Филиалы Хабаровского краевого фонда ОМС и страховые медицинские организации проводят дострахование незастрахованного контингента.
12. Хабаровский краевой фонд ОМС проводит расчет потребности в финансовых ресурсах для обеспечения Территориальной базовой программы ОМС и расчет ожидаемого поступления денежных средств в соответствии с размерами страхового тарифа, определенного действующим законодательством.
13. Хабаровский краевой фонд обязательного медицинского страхования вносит предложения об изменении условий оказания медицинской помощи объема Хабаровской краевой базовой программы ОМС в зависимости от уровня поступления страховых взносов.
14. Хабаровский краевой фонд ОМС проводит расчет дифференцированных подушевых нормативов финансовых средств на осуществление обязательного медицинского страхования по утвержденной методике для каждого этапа введения ОМС с учетом объемов поступления страховых взносов.
15. Введение системы обязательного медицинского страхования на территории Хабаровского края проводится в три этапа.
16. На первом этапе (1994 год):
16.1. Лечебные учреждения совместно с управлениями здравоохранения территорий разрабатывают медико - экономические стандарты (МЭС) оказания медицинской помощи в рамках территориальной базовой программы ОМС.
16.2. Лечебные учреждения совместно с управлениями здравоохранения территорий проводят расчет тарифов на услуги стационарной медицинской помощи в декабре 1993 г. - январе 1994 г. по единой методике, утвержденной экспертным советом Хабаровской краевой базовой программы ОМС.
16.3. Страхователи составляют списки работающего и неработающего населения, подлежащего обязательному медицинскому страхованию с указанием фамилии, имени, отечества, пола, даты рождения, домашнего адреса (прописка) и места работы в сроки, установленные договором Страхователя и Страховщика.
16.4. Страховщик после составления списков выдает застрахованным полисы обязательного медицинского страхования, в сроки, установленные договором Страхователя и Страховщика.
16.5. Лечение застрахованных на этом этапе осуществляется по обращению с предъявлением удостоверения личности или страхового полиса.
16.6. Финансирование амбулаторно - поликлинической помощи осуществляется в пределах утвержденных смет расходов на содержание учреждений в соответствии со стоимостью Хабаровской краевой базовой программой ОМС.
16.7. В стационарных учреждениях проводится отработка введения системы обязательного медицинского страхования и внедрение системы взаиморасчетов между Страховщиком и лечебно - профилактическим учреждением за пролеченного больного, на основании заключенного договора между филиалами ХКФОМС и ЛПУ.
16.8. Хабаровский краевой фонд ОМС проводит расчет дифференцированного подушевого норматива финансовых средств обязательного медицинского страхования в части стационарной помощи для филиалов фонда.
16.9. Хабаровский краевой фонд ОМС через свои филиалы на основании заключенных договоров осуществляет финансирование лечебно - профилактических учреждений, оказывающих стационарные виды помощи в рамках Хабаровской краевой базовой программы.
16.10. Оплата затрат в стационарах производится по законченным случаям лечения застрахованных в соответствии с утвержденными тарифами и порядком оплаты медицинских услуг стационаров по предъявлению счета в страховую медицинскую организацию или в филиал Хабаровского краевого фонда ОМС.
16.11. Страховщик осуществляет экспертизу стационарной медицинской помощи в соответствии с Положением об экспертизе медицинской помощи и враче - эксперте страховой медицинской организации (филиале ХКФОМС).
17. На втором этапе (1995 г.):
17.1. Хабаровский краевой фонд ОМС проводит расчет дифференцированного подушевого норматива финансовых средств обязательного медицинского страхования для филиалов фонда.
17.2. Лечебные учреждения совместно с управлениями здравоохранения территорий проводят расчет тарифов на услуги амбулаторно - поликлинической помощи по единой методике, утвержденной советом Хабаровской краевой программы ОМС.
17.3. В амбулаторно - поликлинических учреждениях проводится отработка введения системы обязательного медицинского страхования и внедрение системы взаиморасчетов между Страховщиком и лечебно - профилактическим учреждением на основании заключенного договора между филиалом Хабаровского краевого фонда обязательного медицинского страхования и лечебно - профилактическим учреждением.
17.4. Хабаровский краевой фонд ОМС через свои филиалы на основании заключенных договоров осуществляет финансирование лечебно - профилактических учреждений, оказывающих амбулаторно - поликлинические виды помощи в рамках Хабаровской краевой базовой программы обязательного медицинского страхования.
17.5. Оплата затрат в амбулаторно - поликлинических учреждениях производится по законченным случаям лечения застрахованных, за отдельную медицинскую услугу, за комбинацию указанных методов в соответствии с утвержденными тарифами и порядком оплаты медицинских услуг амбулаторно - поликлинических учреждений по предъявлению счета в страховую медицинскую организацию или в филиал Хабаровского краевого фонда обязательного медицинского страхования.
17.6. Страховщик осуществляет экспертизу амбулаторно - поликлинической помощи в соответствии с Положением об экспертизе медицинской помощи и враче - эксперте страховой медицинской организации (филиале ХКФОМС).
17.7. Лечение застрахованных осуществляется по обращению с предъявлением страхового полиса.
17.8. Финансирование скорой помощи осуществляется в пределах утвержденных смет расходов на содержание учреждений в соответствии со стоимостью Хабаровской краевой программы обязательного медицинского страхования.
18. На третьем этапе (1996 г.):
18.1. Хабаровский краевой фонд ОМС производит расчет подушевого норматива финансовых средств обязательного медицинского страхования на весь объем Хабаровской краевой базовой программы ОМС.
18.2. Хабаровский краевой фонд ОМС осуществляет финансирование страховых медицинских организаций на основании договора, а филиалов ХКФОМС по подчиненности, на проведение обязательного медицинского страхования в соответствии с количеством застрахованных и подушевым нормативам.
18.3. Лечение застрахованных осуществляется по обращению с предъявлением полиса ОМС.
18.4. Лечебно - профилактические учреждения, осуществляющие реализацию Хабаровской краевой базовой программы ОМС, строят свои взаимоотношения со страховыми организациями и филиалами ХКФОМС на договорной основе.
18.5. Оплата затрат лечебно - профилактических учреждений производится по законченным случаям лечения застрахованных, за отдельную медицинскую услугу, за комбинацию указанных методов в соответствии с утвержденными тарифами медицинских услуг и порядком оплаты по предъявлению реестра (счета) в страховую медицинскую организацию или филиал Хабаровского краевого фонда медицинского страхования.
18.6. Страховщик осуществляет экспертизу медицинской помощи в соответствии с Положением об экспертизе и враче - эксперте страховой медицинской организации и филиала ХКФОМС.
19. Финансирование затрат лечебно - профилактических учреждений на обеспечение медицинской помощью застрахованных с социально - значимой патологией осуществляется из бюджета в пределах утвержденных смет расходов на содержание учреждений.
20. Хабаровская краевая базовая программа ОМС, порядок введения обязательного медицинского страхования доводится до всех заинтересованных сторон путем предоставления нормативных документов и через средства массовой информации.
УТВЕРЖДЕНЫ
Постановление
главы администрации края
от 13 января 1994 года № 36
ПРАВИЛА
обязательного медицинского страхования граждан на территории Хабаровского края
1. Общие положения
1.1. Настоящие Правила разработаны в соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан Российской Федерации" от 02.04.93, постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11.10.93, другими законодательными и нормативными актами и устанавливают общие принципы организации обязательного медицинского страхования (ОМС) и условия его введения в Хабаровском крае. Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья.
1.2. Населению Хабаровского края через систему обязательного медицинского страхования гарантируются государством равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет государственных средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих краевой программе обязательного медицинского страхования.
1.3. Медицинская помощь в рамках краевой программы обязательного медицинского страхования оказывается медицинскими учреждениями на всей территории Хабаровского края в соответствии с договором обязательного медицинского страхования и не зависит от размера фактически оплаченного страхового взноса.
2. Объекты и субъекты обязательного медицинского страхования
2.1. Объектом обязательного медицинского страхования являются имущественные интересы, связанные со здоровьем застрахованных граждан.
2.2. Субъектами обязательного медицинского страхования выступают: застрахованные граждане, страхователи, страховые медицинские организации, краевой Фонд обязательного медицинского страхования и от его имени - подразделения Фонда (филиалы, представительства) в городах и районах Хабаровского края, медицинские учреждения.
2.3. Застрахованными в системе обязательного медицинского страхования являются граждане, имущественные интересы которых обеспечиваются договорами обязательного медицинского страхования.
2.4. Страхователями в силу закона являются:
2.4.1. Для неработающего населения - органы исполнительной власти городов и районов края.
2.4.2. Для работающего населения - предприятия, организации, учреждения и иные хозяйствующие субъекты, независимо от формы собственности, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью и лица свободной профессии.
2.5. Страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование, могут выступать юридические лица любой организационно - правовой формы собственности, обладающие необходимым уставным фондом и получившие в установленном законом порядке лицензию на право заниматься обязательным медицинским страхованием.
2.6. Краевой Фонд обязательного медицинского страхования является юридическим лицом, созданным для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования. В соответствии с постановлением Верховного Совета РФ от 24.02.93 краевому Фонду обязательного медицинского страхования в лице его филиалов предоставлено право осуществления обязательного медицинского страхования граждан.
2.7. Медицинскими учреждениями в системе обязательного медицинского страхования являются имеющие лицензии лечебно - профилактические, научно - исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.
3. Порядок взаимоотношений страхователя и страховой медицинской организации, филиала краевого Фонда ОМС
3.1. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации, филиала краевого Фонда ОМС (страховщик) регулируются статьями 4 и 9 Закона РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" и определяются договором обязательного медицинского страхования.
3.2. Договор медицинского страхования является соглашением между страхователем, филиалом КФОМС или страховой медицинской организацией, в соответствии с которым последние обязуются финансировать предоставление застрахованному контингенту медицинской помощи в объеме краевой базовой программы обязательного медицинского страхования.
3.3. Договор медицинского страхования предусматривает обязательство Страховщика при наступлении страхового случая. Страховым случаем является обращение застрахованного в медицинское учреждение с целью получения медицинской помощи по видам и объемам, определенными краевой базовой программой обязательного медицинского страхования, случай признается страховым при условии, что он имел место в период действия договора страхования. С наступлением страхового случая страховая медицинская организация, филиалы краевого Фонда обязательного медицинского страхования обязаны произвести выплату в форме оплаты услуг, оказанных застрахованному медицинским учреждением.
3.4. Страховая медицинская организация, филиалы краевого Фонда ОМС не несут ответственности по фактам умышленного причинения застрахованным вреда своему здоровью.
3.5. В случае утраты страхователем в период действия договора обязательного медицинского страхования прав юридического лица, вследствие реорганизации или ликвидации предприятия, права и обязанности по указанному договору переходят к его правопреемнику.
3.6. Договор обязательного медицинского страхования считается заключенным с момента его подписания сторонами, вступает в силу с поступления первого страхового взноса на расчетный счет краевого Фонда обязательного медицинского страхования и действует в течение одного года. Настоящий договор может быть продлен по соглашению сторон, совершенному в письменном виде.
3.7. Договор страхования может быть расторгнут сторонами досрочно по требованию страхователя или страховщика, а также при расторжении договора между страховой медицинской организацией и Фондом. Стороны предупреждают о намерении расторгнуть договор страхования не менее чем за 30 дней до предполагаемого срока расторжения договора, если договором не предусмотрено иное.
3.8. В случае досрочного расторжения договора страхования Фонд ОМС в бесспорном порядке оплачивает экстренную и неотложную медицинскую помощь гражданам, которые были застрахованы данным страхователем, вплоть до заключения им нового договора страхования.
4. Порядок взаимоотношений краевого Фонда обязательного медицинского страхования и страховых медицинских организаций
4.1. Взаимоотношения краевого Фонда обязательного медицинского страхования и страховых медицинских организаций регулируются в соответствии с Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утвержденным постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11.10.93 N 1018, Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", другими законодательными и нормативными документами и на основе договора о финансировании обязательного медицинского страхования.
