Комитет по молодежной политике
администрации Хабаровского края
адрес:_________________________
Р/с. ___________________________
_______________________________
ИНН __________________________
Председатель
_______________________________
(подпись)
Гражданин
_______________________________
_______________________________
(ф.и.о.)
паспорт ________ № ____________
выдан “ _____” ___________ 19 __ г.
_______________________________
(место жительства)
_______________________________
(подпись)