Акт технического состояния жилого дома передаваемого на обслуживание
Адрес дома _______________________________________________________
Комиссия в составе:
Председатель _____________________________________________________
(наименование организации)
__________________________________________________________________
(Ф.И.О.)
Члены:
Представители "Заказчика" ________________________________________
(должность, Ф.И.О.)
__________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О.)
Представители "Подрядчика"_________________________________________
(наименование организации)
__________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О.)
__________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О.)
произвела осмотр дома и придомовой территории и составила
настоящий акт.
I. Общие сведения по жилому дому и придомовой территории
Год постройки ____________________________________________________
Серия дома _____________________________________________________
Материал стен ____________________________________________________
Материал перекрытий ______________________________________________
Конструкция и материал кровли ____________________________________
Наличие подвала, полуподвала, техподполья ________________________
Наличие чердачного помещения _____________________________________
Этажность ________________________________________________________
Количество подъездов _____________________________________________
Количество квартир _______________________________________________
Площадь дома (кв. м) _____________________________________________
общая ____________________________________________________________
жилая ____________________________________________________________
Наличие видов инженерного оборудования ___________________________
__________________________________________________________________
Год последнего ремонта ___________________________________________
капитального _____________________________________________________
текущего _________________________________________________________
Планируемый год ремонта __________________________________________
Площадь придомовой территории (по видам и классам покрытия,
газоны, контейнерная площадка) ___________________________________
__________________________________________________________________
Количество деревьев / кустарников ________________________________
II. Результаты осмотра
----T------------------T-----------T-----------------------------------
¦N ¦ Наименование ¦Техническое¦ Требуемые виды работ ¦
¦ ¦ конструктивных ¦состояние /+------------T--------T-----T-------+
¦ ¦ элементов ¦ процент ¦Наименование¦Ед. изм.¦Объем¦ Сроки ¦
¦ ¦ ¦ износа ¦ работ ¦ ¦работ¦выполн.¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------------+-----------+------------+--------+-----+-------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦
+---+------------------+-----------+------------+--------+-----+-------+
¦1. ¦Фундамент ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------------+-----------+------------+--------+-----+-------+
¦2. ¦Стены ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------------+-----------+------------+--------+-----+-------+
¦3. ¦Межпанельные стыки¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------------+-----------+------------+--------+-----+-------+
¦4. ¦Фасад ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------------+-----------+------------+--------+-----+-------+
¦ ¦- балкон ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------------+-----------+------------+--------+-----+-------+
¦ ¦- эркер ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------------+-----------+------------+--------+-----+-------+
¦ ¦- лоджия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------------+-----------+------------+--------+-----+-------+
¦ ¦- карниз ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------------+-----------+------------+--------+-----+-------+
¦ ¦- водоотводящее ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦устройство ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------------+-----------+------------+--------+-----+-------+
¦5. ¦Кровля ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------------+-----------+------------+--------+-----+-------+
¦6. ¦Перекрытия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------------+-----------+------------+--------+-----+-------+
¦7. ¦Полы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------------+-----------+------------+--------+-----+-------+
¦8. ¦Окна ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------------+-----------+------------+--------+-----+-------+
¦9. ¦Двери ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------------+-----------+------------+--------+-----+-------+
¦10.¦Лестничные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦марши, площадки ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------------+-----------+------------+--------+-----+-------+
¦11.¦Системы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦инженерного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦оборудования ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦- отопление ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------------+-----------+------------+--------+-----+-------+
¦ ¦- горячее ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦водоснабжение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------------+-----------+------------+--------+-----+-------+
¦ ¦- холодное ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦водоснабжение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------------+-----------+------------+--------+-----+-------+
¦ ¦- канализация ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------------+-----------+------------+--------+-----+-------+
¦ ¦- вентиляция ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------------+-----------+------------+--------+-----+-------+
¦ ¦- газоснабжение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------------+-----------+------------+--------+-----+-------+
¦ ¦- газоотходы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------------+-----------+------------+--------+-----+-------+
¦ ¦- дымоходы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------------+-----------+------------+--------+-----+-------+
¦ ¦- электроснабжение¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------------+-----------+------------+--------+-----+-------+
¦ ¦- лифты ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------------+-----------+------------+--------+-----+-------+
¦ ¦- ДУ и ПП ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------------+-----------+------------+--------+-----+-------+
¦ ¦- мусоропроводы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------------+-----------+------------+--------+-----+-------+
¦ ¦- КСКПТ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------------+-----------+------------+--------+-----+-------+
¦ ¦Внутридомовые сети¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------------+-----------+------------+--------+-----+-------+
¦ ¦Связь и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦сигнализация ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+------------------+-----------+------------+--------+-----+--------