к Избирательному кодексу
Хабаровского края
от 04.07.2000 №227
Подписной лист
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение __________________________________________
(наименование избирательного объединения,
_________________________________________________________________________________________
избирательного блока- инициатора выдвижения)
кандидатом в депутаты ____________________________________________________________________
(наименование выборной должности)
гражданина Российской Федерации __________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество кандидата)
___________________________________________, родившегося “____”__________________19___года,
работающего _____________________________________________________________________________
(должность и место работы (службы), место учебы или род занятий кандидата)
___________________________________________, проживающего в_______________________________
(место жительства)
являющего членом ________________________________________________________________________
(наименование общественного объединения)
Другие сведения: __________________________________________________________________________
(сведения о неснятых или непогашенных судимостях, наличии второго гражданства)
№ п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения | Адрес места жительства | Серия, номер и дата выдачи паспорта или заменяющего его документа | Дата внесения подписи | Подпись избирателя |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Подписной лист заверяю: __________________________ Подписной лист заверяю:
________________________________________________ уполномоченный представитель
(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, избирательного объединения, _________________________________________________ избирательного блока