(прямоугольной формы: длиной 120 мм, высотой 40 мм)
РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ
ХАНТЫ-МАНСИЙСКИЙ АВТОНОМНЫЙ ОКРУГ - ЮГРА
КОМИССИЯ
ПО ВОПРОСАМ ПОМИЛОВАНИЯ
ХАНТЫ-МАНСИЙСКОГО АВТОНОМНОГО ОКРУГА - ЮГРЫ
КОМИССИЯ
ПО ВОПРОСАМ ПОМИЛОВАНИЯ
ХАНТЫ-МАНСИЙСКОГО АВТОНОМНОГО ОКРУГА - ЮГРЫ
___________________________________________
"___" __________ 20__ год
ул. Мира, 5, г. Ханты-Мансийск,
Ханты-Мансийский автономный округ - Югра
(Тюменская область), 628006
Вх. N _________________