Форма отчета * органа управления здравоохранением муниципального образования автономного округа или лечебно-профилактического учреждения автономного округа об использовании путевок на санаторно-курортное лечение диспансерной группы населения Ханты-Мансийского автономного округа - Югры
Название органа управления здравоохранением муниципального образования
автономного округа или лечебно-профилактического учреждения автономного
округа
___________________________________________________________________________
Ханты-Мансийский автономный округ - Югра
Район (город) _____________________________________________________________
Населенный пункт __________________________________________________________
Квартал ____________________________ год __________________________________
N | Фамилия, | Дата | Диагноз (N | Место | Название | Номер | Срок |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
* Представляется до 5-го числа месяца, следующего за отчетным периодом
Руководитель органа управления здравоохранением муниципального
образования автономного округа или лечебно-профилактического учреждения
автономного округа ____________________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Главный (старший) бухгалтер ____________________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)