Точный
Недействующий

О ПОРЯДКЕ НАПРАВЛЕНИЯ ДИСПАНСЕРНОЙ ГРУППЫ НАСЕЛЕНИЯ ХАНТЫ-МАНСИЙСКОГО АВТОНОМНОГО ОКРУГА - ЮГРЫ НА САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ (с изменениями на: 22.12.2012) (утратило силу на основании постановления Правительства Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 07.08.2014 N 295-п)

Приложение 1
к Порядку направления диспансерной
группы населения Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры
на санаторно-курортное лечение

     

Форма журнала * регистрации заявлений на санаторно-курортное лечение диспансерной группы населения Ханты-Мансийского автономного округа - Югры


     Название лечебно-профилактического учреждения

     ___________________________________________________________________________
     Ханты-Мансийский автономный округ - Югра

     Район (город) _____________________________________________________________

     Населенный пункт __________________________________________________________

 Дата
 подачи
заявления

Фамилия,
 имя,
отчество
больного

 Дата
рождения

Диагноз

Адрес,
место
работы

Название
рекомен-
 дуемого
курорта,
санатория

Дата выдачи
 путевки,
 номер
 путевки,
 название
 санатория

Подпись
больного

 1    

 2    

 3    

 4   

 5   

 6    

 7     

 8    


* Журнал нумеруется, прошнуровывается, скрепляется печатью органа управления здравоохранением муниципального образования автономного округа или лечебно-профилактического учреждения, заверяется подписью руководителя органа управления здравоохранением муниципального образования автономного округа или лечебно-профилактического учреждения автономного округа.