О ПЕРЕЧНЕ ДОКУМЕНТОВ, ПРЕДОСТАВЛЯЕМЫХ ДЛЯ ВЫДЕЛЕНИЯ БЮДЖЕТНЫХ АССИГНОВАНИЙ ИЗ РЕЗЕРВНОГО ФОНДА ПРАВИТЕЛЬСТВА ХАНТЫ-МАНСИЙСКОГО АВТОНОМНОГО ОКРУГА - ЮГРЫ НА ЛИКВИДАЦИЮ ПОСЛЕДСТВИЙ ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЙ МЕЖМУНИЦИПАЛЬНОГО И РЕГИОНАЛЬНОГО ХАРАКТЕРА (с изменениями на: 06.02.2015)

Приложение 3
к Перечню


СОГЛАСОВАНО
   Руководитель органа, специально
        уполномоченного на решение задач в области
     защиты населения и территорий при
     администрации муниципального образования
                                        ______________________________
М.П. (подпись, Ф.И.О.)

УТВЕРЖДАЮ
                    Руководитель администрации
          муниципального образования
____________________________
М.П. (подпись, Ф.И.О.)

Акт обследования объекта, поврежденного (разрушенного) в результате чрезвычайной ситуации

     ____________________________________ в ____________________________________
                                   (наименование ЧС, дата)

     ___________________________________________________________________________
                                                   (адрес объекта)

     Наименование объекта ______________________________________________________

     ___________________________________________________________________________

     Собственник объекта _______________________________________________________
                                                      (ведомственная принадлежность объекта и отрасль)

     Характеристика повреждений (разрушений) по конструктивным элементам _______

     ___________________________________________________________________________
                                                    (длина, ширина, высота, кв. м, куб. м)

     ___________________________________________________________________________

     Характеристика объекта по конструктивным элементам ________________________

     ___________________________________________________________________________
                               (размеры, материалы, год постройки, балансовая стоимость)

     ___________________________________________________________________________

     Сумма нанесенного ущерба __________________________________________________

     Комиссия в составе:

     Председатель комиссии

     __________________      _________________ ______________   ________________
                (должность)                            (Ф.И.О.)                    (подпись)                    (дата)

     Члены комиссии:

     __________________      _________________ ______________   ________________
              (должность)                              (Ф.И.О.)                   (подпись)                     (дата)

     __________________      _________________ ______________   ________________
              (должность)                              (Ф.И.О.)                   (подпись)                     (дата)

     __________________      _________________ ______________   ________________
              (должность)                              (Ф.И.О.)                   (подпись)                     (дата)

     __________________      _________________ ______________   ________________
             (должность)                               (Ф.И.О.)                  (подпись)                      (дата)