Основные сведения
о повреждении (разрушении) ________________________________________________
(производственных зданий и сооружений, объектов
сферы жилищно-коммунального хозяйства, мостов,
дорог, объектов сферы сельского хозяйства и др.)
и материальном ущербе от __________________________________________________
(наводнения, ураганного (штормового) ветра, пожара
и пр. ЧС)
___________________________________________________________________________
(хозяйство, район, муниципальное образование, округ)
(тыс. рублей)
N п/п | Наименование пострадавшего здания (сооружения), его ведомственная принадлежность | Степень повреждения, разрушения (слабая, средняя, сильная) | Краткая характеристика повреждений | Согласно данным бухгалтерского учета | Остаточная стоимость по состоянию на __ 200__ г. | Сумма ущерба | Страховые возмещения | ||
год возведения | балансовая стоимость по состоянию на __ 200__ г. | амортизация по состоянию на __ 200__ г. | |||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
Примечание: слабая степень: разрушены до 30 процентов кровли, окна, двери;
средняя степень: разрушены до 50 процентов кровли, оконные и
дверные проемы, в стенах имеются трещины;
сильная степень: разрушены и обрушены на 100 процентов все
стены (крыша) и перекрытия, колонны, ригеля, фермы могут сохраниться.
Руководитель предприятия
(на балансе которого находятся объекты) _________ ________ _______________
М.П. (подпись) (дата) (Ф.И.О.)
Руководитель бюро технической
инвентаризации местной
администрации муниципального образования _________ ________ _______________
М.П. (подпись) (дата) (Ф.И.О.)
Руководитель страхового органа _________ ________ _______________
М.П. (подпись) (дата) (Ф.И.О.)