к постановлению Правительства
автономного округа
от 1 июля 2008 г. N 138-п
Форма заявления о предоставлении мер государственной поддержки гражданам из числа коренных малочисленных народов Севера в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре
В орган, предоставляющий меры государственной поддержки ___________________________________ _____________________________________________
_____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
Дата рождения _________________________, паспорт_______________________
(число, месяц, год рождения)
выдан ________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
(дата выдачи, кем выдан)
Адрес проживания: ____________________________________________________
___________________________________________________, телефон __________ ГПС (Государственное пенсионное страхование) _________________________________
ИНН (Идентификационный номер налогоплательщика) ____________________________
(при наличии)
Заявление N ______
Прошу оказать меры государственной поддержки по следующим основаниям (в связи с): ___________________________________________________________
_____________________________________________________________________.
Прилагаю следующие документы: копию паспорта; свидетельство о рождении, или военный билет, или решение суда о восстановлении национальности; справку о составе семьи; справку из органа соц. защиты населения; (нужное подчеркнуть) _____________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Денежные средства прошу перечислить по следующим реквизитам:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________.
Номер лицевого счета заявителя _________________________________________
"____" __________________ 200__ г. ___________________________________
(подпись заявителя)