на аттракцион ____________________________________________________
(полное наименование)
________________________________________________________________
Заводской номер ________________________ Год выпуска _____________
Завод-изготовитель _______________________________________________
Сертификат соответствия N __________________ от __________________
Владелец ________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество или наименование организации, индивидуального предпринимателя - собственника аттракциона)
________________________________________________________________
(адрес)
________________________________________________________________
Свидетельство выдано на основании ________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Главный государственный инженер-инспектор Гостехнадзора ________________________________________________________________
(наименование)
______________________________/__________________________________
(подпись) (расшифровка)
М.П.
"___" _______________ 20___ г.
Примечание:_____________________________________________________