________________________________________________________
(наименование организации, аттестат аккредитации N , дата выдачи)
за _________квартал 200 ___года
N п/п | Наименование организации, в которой проводилась оценка травмобезопас- ности/аттеста-ция рабочих мест (юридический адрес и телефон) | Дата проведе-ния оценки травмо-безопас-ности/ аттеста-ции рабо-чих мест | Общее количе-ство рабочих мест | Кол-во работаю-щих на них | Кол-во рабочих мест, на которых проведена оценка | Кол-во работаю-щих на них | Результаты аттестации | Кол-во |
| ||||||||||||
кол-во рабочих мест с | кол-во рабочих мест с | кол-во рабочих мест с | кол-во рабочих мест, не | рабочих мест, на которых |
|
|
|
|
| ||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||
| Итого |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель ____________________________________
(Ф.И.О.)
Дата ____________________________________