Акт обследования помещения (многоквартирного дома) | |||
N ________________ | ______________________________________________ (дата) | ||
_________________________________________________________________ (месторасположение помещения (многоквартирного дома), в том числе наименования населенного пункта и улицы, номера дома и квартиры) Межведомственная комиссия, назначенная __________________________________ ______________________________________________________________________ (кем назначена, наименование исполнительного органа субъекта Российской Федерации, дата, номер решения о созыве комиссии) | |||
в составе председателя | _________________________________________________ (ФИО, занимаемая должность и место работы) | ||
и членов комиссии | ____________________________________________________ (ФИО, занимаемая должность и место работы) | ||
при участии приглашенных экспертов ______________________________________ ______________________________________________________________________ (ФИО, занимаемая должность и место работы) и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица ______________________________________________________________________ (ФИО, занимаемая должность и место работы) произвела обследование помещения (многоквартирного дома) по заявлению ______________________________________________________________________ (реквизиты заявителя: ФИО и адрес - для физического лица, наименование организации и занимаемая должность - для юридического лица) и составила настоящий акт обследования помещения (многоквартирного дома) ______________________________________________________________________ (адрес, принадлежность помещения, кадастровый номер, год ввода в эксплуатацию) Краткое описание состояния жилого помещения, несущих строительных Конструкций инженерных систем здания, оборудования, механизмов и прилегающей к зданию территории ____________________________________________________ ______________________________________________________________________ Сведения о несоответствиях установленным требованиям с указанием фактических значений показателя или описанием конкретного несоответствия ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Оценка результатов проведенного инструментального контроля и других видов контроля и исследований _________________________________________________ ______________________________________________________________________ (кем проведен контроль (испытание), по каким показателям, какие фактические значения получены) Рекомендации межведомственной комиссии и предлагаемые меры, которые необходимо принять для обеспечения безопасности или создания нормальных условий для постоянного проживания ______________________________________ ______________________________________________________________________ Заключение межведомственной комиссии по результатам обследования помещения ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Приложения к акту: а) результаты инструментального контроля; б) результаты лабораторных испытаний; в) результаты исследований; г) заключения экспертов специализированных организаций; д) другие материалы по решению межведомственной комиссии. Председатель межведомственной комиссии | |||
__________________________ (подпись) | ______________________________________ (ФИО) | ||
Члены межведомственной комиссии | |||
__________________________ (подпись) | ______________________________________ (ФИО) | ||
__________________________ (подпись) | ______________________________________ (ФИО) | ||
__________________________ (подпись) | ______________________________________ (ФИО) | ||
__________________________ (подпись) | ______________________________________ (ФИО) | ||