Справку заполнил ___________________________________________________________,
(Ф.И.О.)
проживающий по адресу: _____________________________________________________
(почтовый индекс, полный адрес)
Имею документ, удостоверяющий личность, ____________________________________
(вид документа)
серия ________________________ номер ________________________________________
кем и когда выдан документ __________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата рождения ________________ Место рождения ______________________________
Телефоны: домашний _____________________ служебный ________________________
Замещаемая должность _______________________________________________________
___________________________________________________________________________