_______________________________________________________________
(наименование учреждения социального обслуживания населения, выдавшего удостоверение)
N п/п | Ф.И.О., должность получателя | Серия и номер удостоверения | Дата выдачи | Подпись получателя удостоверения |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |