Председателю Думы
Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры
_________________________
(фамилия, инициалы)
Наградной лист
для награждения почетным нагрудным знаком
Ханты-Мансийского автономного округа - Югры
"За вклад в развитие законодательства"
1. Фамилия ____________________________________________________________
Имя, отчество _________________________________________________________
2. Должность, место работы (службы, осуществления деятельности)
___________________________________________________________________________
(точное наименование должности и органа, организации
___________________________________________________________________________
с указанием организационно-правовой формы)
3. Пол ________________________________________________________________
4. Дата рождения ______________________________________________________
(число, месяц, год)
5. Место рождения _____________________________________________________
(республика, край, область, округ, город, район,
___________________________________________________________________________
поселок, село, деревня)
6. Образование ________________________________________________________
(образование, специальность по диплому,
___________________________________________________________________________
наименование учебного заведения, год окончания)
7. Ученая степень, ученое звание ______________________________________
___________________________________________________________________________