СВЕДЕНИЯ
о ценах и торговых надбавках на лекарственные средства
на 1____________ 200___года
(месяц)
Представляют организации и их структурные подразделения, осуществляющие оптово-розничную и розничную торговлю лекарственными средствами, Комитету информационного мониторинга Ханты-Мансийского автономного округа | Сроки представления 30-го числа отчетного периода, месячная | Наименование отчитывающейся организации |
N п/п | Наименование лекарственного средства(1) | Производитель лекарственного средства | Форма отпуска лекарственного средства | Дата получения лекарственного средства аптечным учреждением | От кого получено лекарственное средство (наименование организации оптовой торговли) | Оптовая цена (цена получения аптечным учреждением) | Розничная цена (цена реализации аптечным учреждением) | Примечание(2) |
в свободной продаже | ||||||||
для федеральных льготников | ||||||||
в свободной продаже | ||||||||
для федеральных льготников | ||||||||
в свободной продаже | ||||||||
для федеральных льготников |
N п/п | Наименование лекарственного средства(1) | Производитель лекарственного средства | Форма отпуска лекарственного средства | Дата получения лекарственного средства аптечным учреждением | От кого получено лекарственное средство (наименование организации оптовой торговли) | Оптовая цена (цена получения аптечным учреждением) | Розничная цена (цена реализации аптечным учреждением) | Примечание(2) |
в свободной продаже | ||||||||
для федеральных льготников | ||||||||
в свободной продаже | ||||||||
для федеральных льготников | ||||||||
в свободной продаже | ||||||||
для федеральных льготников | ||||||||
в свободной продаже | ||||||||
для федеральных льготников | ||||||||
в свободной продаже | ||||||||
для федеральных льготников |
Примечания:
1 - по перечню лекарственных средств, прилагаемых к форме.
2- указывается:
процент комиссионного вознаграждения, получаемого аптечными учреждениями при обеспечении лекарственными средствами льготников на условиях комиссии,
вид потребительской упаковки, если он отличен от указанного в перечне,
пояснение по превышению цен на лекарственные средства для льготников над ценами на лекарственные средства в свободной продаже.
Руководитель организации | _________________________ | ___________________________________ | |
(Ф.И.О.) | (подпись) | ||
Должностное лицо, | _________________________ | ___________________ | ______________ |
ответственное за | (должность) | (Ф.И.О.) | (подпись) |
составление формы | _________________________ | "____" ____________200__ года | |
(номер контактного телефона) | (дата составления документа) | ||