Таблица 1-Ц (мед) (рег)
СВЕДЕНИЯ
о стоимости медицинских осмотров
на _____________20___года
Представляют | Сроки представления | Наименование и почтовый адрес отчитывающейся организации |
Юридические лица, их обособленные подразделения, осуществляющие медицинские услуги населению, | 30 января, |
Наименование показателей | N строки | Цена (с учетом НДС), руб |
Стоимость одного медосмотра: | ||
Врач-терапевт | 01 | |
Врач-дерматовенеролог | 02 | |
Врач-гинеколог | 03 | |
Врач-невропатолог | 04 | |
Врач-отоларинголог | 05 | |
Врач-хирург | 06 | |
Врач-офтальмолог | 07 | |
ЭКГ | 08 | |
Мазок на гонококки и трихомоноз | 09 | |
Микрореакция крови на сифилис | 10 | |
Кал на яйца глист | 11 |
Руководитель | __________________ | _____________________ | |
организации | (Ф.И.О.) | (подпись) | |
Должностное лицо, | ___________________ | _____________________ | ___________ |
ответственное за | (должность) | (Ф.И.О.) | (подпись) |
составление формы | |||
___________________ | "____" _________200__ год | ||
(номер контактного телефона) | (дата составления документа) | ||