Недействующий

Об утверждении форм регионального информационного мониторинга (с изменениями на 21 декабря 2006 года)

Приложение 50
                                                   к распоряжению Правительства
                                                                  автономного округа
                               от 20 сентября 2004 года N 740-рп
(Приложение
в редакции, введенной в действие
распоряжением Правительства
Ханты-Мансийского автономного округа - Югры
от 6 марта 2006 года N 82-рп. -
См. предыдущую редакцию)

Региональный информационный мониторинг

Таблица 1-мед (рег)

ЦЕНЫ И ТОРГОВЫЕ НАДБАВКИ
на лекарственные средства
на 1____________ 200___года

(месяц)


Представляют Организации и их структурные подразделения, осуществляющие оптово-розничную и розничную торговлю лекарственными средствами, - Комитету информационного мониторинга Ханты-Мансийского автономного округа - Югры	Сроки представления 30-го числа отчетного периода, квартальная	Наименование отчитывающейся организации Почтовый адрес


N п/п	Наименование лекарственного средства(1)	Производитель лекарственного средства	Форма отпуска лекарственных средств	Дата получения лекарственного средства аптечным учреждением	От кого получено лекарственное средство (наименование организации оптовой торговли)	Оптовая цена (цена получения аптечным учреждением)	Розничная цена (цена реализации аптечным учреждением)	Примечание (2)
			в свободной продаже
			для федеральных льготников
			в свободной продаже
			для федеральных льготников
			в свободной продаже
			для федеральных льготников
			в свободной продаже
			для федеральных льготников
			в свободной продаже
			для федеральных льготников

Примечания:

1 - по перечню лекарственных средств, прилагаемых к форме.

2 - указываются:

процент комиссионного вознаграждения, получаемого региональной оптовой организацией и аптечным учреждением при обеспечении лекарственными средствами льготников на условиях комиссии;

пояснение по превышению цен на лекарственные средства для льготников над ценами на лекарственные средства в свободной продаже.


Руководитель	__________________	_____________________
организации	(Ф.И.О.)	(подпись)

Должностное лицо,	___________________	_____________________	___________
ответственное за	(должность)	(Ф.И.О.)	(подпись)
составление формы
	___________________	"____" _________200__ год
	(номер контактного телефона)	(дата составления документа)