Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидатом на должность Губернатора Ханты-Мансийского автономного округа гражданина Российской Федерации _________________________,
(фамилия, имя, отчество кандидата)
родившегося _______________, работающего ___________________, (дата рождения, месяц, год) (место работы, службы)
проживающего _____________________________________________.
(место жительства (наименование района, города, иного населенного пункта)
Подписной лист удостоверяю: ________________________________
_____________________________________________________________________________
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения) | Адрес места жительства | Серия и номер (номер) паспорта или заменяющего его документа, дата его выдачи | Подпись и дата ее внесения |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
1. |
|
|
|
|
|
2. |
|
|
|
|
|
(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия и номер
_____________________________________________________________________________
(номер), дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт