Приложение
к Закону Ханты-Мансийского
автономного округа
от 18 июня 2003 года N 31-оз
ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
в поддержку проведения местного референдума
на территории муниципального образования
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу проведения местного референдума в муниципальном образовании (наименование муниципального образования) выдвинутую инициативной группой, зарегистрированной ________________________________________ (дата регистрации) N __________, по вопросу ________________________________________________________________ (точная формулировка вопроса, выносимого на референдум) |
N п/п | Фамилия, | Год рождения | Адрес места | Серия и номер (номер) паспорта или заменяющего его документа, дата его выдачи | Подпись и дата ее внесения |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
1. |
|
|
|
|
|
2. |
|
|
|
|
|
Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер (номер) паспорта или заменяющего ______________________________________________________________________________________ его документа лица, собирающего подписи, его собственноручная подпись и дата ее внесения) Член инициативной группы: _______________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер (номер) паспорта или заменяющего ______________________________________________________________________________________ его документа, собственноручная подпись и дата ее внесения) Председатель инициативной группы: _______________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер (номер) паспорта или заменяющего ______________________________________________________________________________________ его документа, собственноручная подпись и дата ее внесения) |