к Порядку формирования цен на лекарственные
средства и изделия медицинского назначения
ПРОТОКОЛ согласования цен на лекарственные средства и изделия медицинского назначения от ________________________
(дата)
Наименование поставщика _______________________________________________________________________________________________
Наименование аптечного предприятия _____________________________________________________________________________________
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| (без НДС) |
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||||
Наименование поставщика___________________________________ Наименование аптечного учреждения
Подпись поставщика _______________________________________ Подпись руководителя АП _________________
(ф.и.о. и подпись) (ф.и.о. и подпись)
Дата подписи Дата подписи