Приложение
к Порядку формирования цен на лекарственные
средства и изделия медицинского назначения
ПРОТОКОЛ
согласования цен на лекарственные средства и изделия медицинского назначения
между ___________________________________________________
(поставщик)
и _______________________________________________________
(аптечное предприятие)
N по гос. реес- | Наиме- | Се- | Пред- | Стра- | Еди- | Коли- | Опто- | Цена за ед. продукции закуп. за собственные валютные средства | Цена по Госуд. реестру | Снабженческо- | Оптовая цена посредника | Торговая надбавка розничного звена | Розничная цена за един. продукции | ||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| % | сумма |
| % | сумма |
|
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ПОСТАВЩИК | ПОДПИСЬ |
| ДИРЕКТОР АПТЕЧНОГО ПРЕДПРИЯТИЯ |
|
М.П. |
| ДАТА | М.П. |
| ПОДПИСЬ ДАТА |
Текст документа сверен по:
официальная рассылка