РАСПОРЯЖЕНИЕ

Главы Администрации
Ханты-Мансийского автономного округа

от 29 декабря 1993 года N 1406-р

Об утверждении правил обязательного медицинского страхования на территории Ханты-Мансийского автономного округа

____________________________________________________________________
Утратил силу на основании
постановления Губернатора Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 17 августа 2015 года N 88
____________________________________________________________________

На основании Закона РСФСР от 28.07.91 "О медицинском страховании граждан в РСФСР" и дополнений к нему от 02.04.93, постановления Верховного Совета от 24.02.93 N 4543-1 "О порядке финансирования обязательного медицинского страхования граждан на 1993 год", Положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования утвердить Правила обязательного медицинского страхования населения на территории округа (прилагаются).

     Глава администрации округа                      А.В.Филипенко

Приложение
к распоряжению главы администрации
округа от 29.12.93 N 1406-р

П Р А В И Л А
обязательного медицинского страхования
населения

1. Общие положения

1.1. Настоящие правила разработаны на основании Закона РСФСР от 28.07.91 "О медицинском страховании граждан в РСФСР"; постановления Верховного Совета РСФСР от 23.01.92 N 41 "О медицинском страховании граждан в РСФСР"; Закона Российской Федерации от 27.11.92 N 4015-1 "О страховании", постановления Верховного Совета Российской Федерации "О введении в действие Закона Российской Федерации "О страховании" от 27.11.92 N 4016-1 и условий лицензирования страховой деятельности на территории Российской Федерации Госстрахнадзора РФ от 12.10.92 N 02-02/4.

1.2. Обязательное медицинское страхование (ОМС) является формой социальной защиты населения и гарантирует равные объемы и условия предоставления медицинской помощи и лекарственного обеспечения гражданам Российской Федерации на территории Ханты-Мансийского автономного округа в объемах не ниже определенных базовой программой ОМС.

1.3. На основании законодательства Российской Федерации населению предоставляется социально гарантированная медицинская помощь через систему ОМС в соответствии с территориальной программой, определяющей объем, качество и условия медицинской и лекарственной помощи.

1.4. Медицинские услуги в рамках территориальной программы ОМС предоставляются на всей территории Ханты-Мансийского автономного округа в соответствии с договорами, заключенными между субъектами ОМС на условиях настоящих Правил.

1.5. Настоящие Правила являются обязательными для соблюдения всеми субъектами ОМС.

2. Субъекты обязательного медицинского страхования.

2.1. Застрахованный - физическое или юридическое лицо, за которое страховой организации выплачен страховой взнос.

2.2. Страхователями являются:

2.2.1. Для неработающего населения - администрация города, района.

2.2.2. Для работающего населения - предприятия, учреждения, организации и иные хозяйствующие субъекты независимо от форм собственности.

2.2.3. Лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, лица свободных профессий.

2.3. Страховой организацией - страховщиком - является юридическое лицо, осуществляющее медицинское страхование и имеющее государственную лицензию на право заниматься обязательным медицинским страхованием.

2.4. Медицинские учреждения или другие медицинские структуры, имеющие лицензию на право оказания медицинской помощи, аккредитованные в системе обязательного медицинского страхования и имеющие договор со страховой медицинской организацией.

87

2.5. Реализацию государственной политики в области ОМС на территории Ханты-Мансийского автономного округа обеспечивает Окружной фонд обязательного медицинского страхования (ОФОМС).

3. Объект и предмет обязательного

          медицинского страхования

3.1. Предметом обязательного медицинского страхования является здоровье граждан, проживающих на территории Ханты-Мансийского автономного округа.

3.2. Предметом договора между субъектами ОМС является предоставление населению гарантированной медицинской и лекарственной помощи в объеме территориальной программы ОМС.

3.3. Объектом ОМС является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового события.

3.4. Страховым событием является обращение застрахованного в медицинское учреждение с целью получения медицинской помощи в соответствии с объемом, условиями и видами, определенными территориальной программой обязательного медицинского страхования в период действия договора страхования.

3.5. Максимальная ответственность страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной лицу в течение срока действия договора) не определяется.

4. Порядок заключения договоров

         обязательного медицинского страхования

4.1. Обязательное медицинское страхование осуществляется на основе договоров между субъектами медицинского страхования (приложения 1,2).

4.2. Договор обязательного медицинского страхования заключается сроком на 1 год. Пролонгирование или расторжение договора определяется его условиями.

4.3. В соответствии с договором страховщик обязуется организовать и финансировать предоставление застрахованному контингенту медицинскую помощь в объеме, на условиях и по тарифам территориальной программы обязательного медицинского страхования.

4.4. Договор обязательного медицинского страхования считается заключенным и вступает в силу с момента его подписания сторонами.

4.5. В случае утраты страхователем прав юридического лица вследствие реорганизации или ликвидации его в период действия договора ОМС, права и обязанности по договору переходят к его правопреемнику.

5. Финансовые средства системы обязательного

             медицинского страхования

5.1. Финансовые средства системы обязательного медицинского страхования формируются за счет страховых взносов.

5.2. Страховые взносы аккумулируются в окружном фонде обязательного медицинского страхования (ОФОМС), который финансирует лечебно-профилактическую помощь по обязательному медицинскому страхованию, согласно договорам со страховыми организациями в объеме территориальной базовой программы обязательного медицинского страхования по дифференцированным подушевым нормативам, и обеспечивает финансовую стабильность государственной системы обязательного медицинского страхования.

88

6. Размер, сроки и порядок уплаты

             страхового взноса

6.1. Финансирование страховых организаций для реализации территориальной программы ОМС осуществляется на основании законодательства Российской Федерации по дифференцированным подушевым нормативам в зависимости от числа и состава застрахованных.

6.2. Размер страхового взноса устанавливается единым на административной территории в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

6.3. Страховой взнос на конкретной территории устанавливается как ставка платежа по обязательному медицинскому страхованию за каждого гражданина в размере, обеспечивающем выполнение программы ОМС и деятельности страховой организации.

6.4. Размер, порядок и сроки уплаты страховых взносов по всем группам населения устанавливаются в соответствии с законодательством Российской Федерации.

7. Выплата страховой суммы

7.1. Выплата страховой суммы по страховым событиям в рамках территориальной программы ОМС, связанная с затратами на медицинские услуги, производится страховщиком медицинскому учреждению в соответствии с условиями договора.

7.2. Расчеты между страховщиком и медицинским учреждением производятся путем оплаты счетов медицинского учреждения за оказанные медицинские услуги застрахованным лицам. Сроки, форма оплаты и штрафные санкции определяются договором.

7.3. Выплата осуществляется путем безналичных расчетов.

7.4. Тарифы на медицинские и иные услуги по обязательному медицинскому страхованию определяются ОФОМС по согласованию с органами государственного управления, местной администрацией, страховыми организациями и профессиональными медицинскими ассоциациями.

8. Страховой медицинский полис

8.1. Страховой медицинский полис выдается каждому гражданину, в отношении которого заключен договор обязательного медицинского страхования, и находится на руках у застрахованного. Предварительное медицинское освидетельствование при обязательном медицинском страховании не проводится.

8.2. Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования имеет силу в медицинских учреждениях, с которыми заключен договор на оказание медицинских услуг в рамках территориальной программы ОМС.

8.3. Порядок выдачи и возврата страхового медицинского полиса определяется договором обязательного медицинского страхования.

8.4. При увольнении гражданина с постоянного места работы его страховой полис теряет силу. Администрация предприятия обязана получить у него ранее выданный страховой медицинский полис и сообщить страховой медицинской организации.

8.5. В случае смерти застрахованного, страховой полис теряет силу и подлежит возврату в страховую организацию, выдавшую страховой полис.

8.6. Неработающие граждане при изменении постоянного места жительства должны возвратить полученный ими полис и получить другой полис по новому месту постоянного жительства.

9. Права и обязанности субъектов

             обязательного медицинского страхования

9.1. Страхователь имеет право:

- выбора страховой организации и заключения с ней договора на обязательное медицинское страхование;

- осуществления контроля за выполнением условий договора обязательного медицинского страхования.

9.2. Страхователь обязан:

- зарегистрироваться в качестве плательщика страховых взносов в окружном фонде ОМС или его филиалах;

- своевременно перечислять страховые взносы на ОМС;

- заключать и своевременно перезаключать договоры на обязательное медицинское страхование граждан;

- представить страховщику в течении 30 дней с момента подписания договора полные списки застрахованных с указанием фамилии, имени, отчества, пола, возраста (года рождения), социальной группы;

- выдать застрахованным заполненный страховой полис обязательного медицинского страхования;

- представлять страховой организации информацию о показателях здоровья контингента, подлежащего страхованию;

- принимать в пределах своей компетенции меры по устранению неблагоприятных факторов, влияющих на здоровье граждан.

9.3. Страховая медицинская организация имеет право:

- выбора страхователей и заключения с ним договора на обязательное медицинское страхование;

- свободно выбирать медицинские учреждения для обеспечения медицинской помощи гражданам по программе обязательного медицинского страхования;

- приостанавливать в одностороннем порядке действие договоров со страхователем или медицинским учреждением в случаях неисполнения условий договора последними;

- досрочно расторгнуть договор со страхователем, не уплачивающим страховые взносы (платежи);

- предъявлять иск в установленном порядке на возмещение медицинским учреждением материального, физического и морального ущерба, причиненного застрахованному;

- обратиться в лицензионно-аккредитационную комиссию с ходатайством о снижении категории или лишении лицензии медицинского учреждения на право заниматься медицинской деятельностью при регулярном нарушении договорных обязательств;

9.4. Страховая медицинская организация обязана:

- предоставлять ОФОМС информацию о количестве и составе застрахованных, объеме и стоимости оплаченных медицинских услуг, размерах штрафных санкций, предъявленных ими к медицинским учреждениям, данные о расходах на ведение дела, формировании и расходовании резервов и фондов по обязательному медицинскому страхованию и другую необходимую информацию;

90

- осуществлять деятельность по ОМС на некоммерческой основе и в соответствии с Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование;

- заключать и перезаключать договоры с медицинскими учреждениями на оказание медицинских услуг застрахованным по ОМС;

- вручить страхователю страховые медицинские полисы после вступления в силу договора обязательного медицинского страхования;

- контролировать объем, условия и качество оказания застрахованным медицинской помощи в соответствии с условиями договора;

- сверять списки застрахованных со страхователем каждые 3 месяца;

- защищать интересы застрахованных;

- нести материальную и юридическую ответственность за выполнение условий договора обязательного медицинского страхования;

- создать резервный фонд для обеспечения устойчивости страховой деятельности.

9.5. Медицинские учреждения любой формы собственности имеют право: