Приложение 1
к заявлению кандидата на должность
Губернатора Ханты-Мансийского автономного округа
ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Выборы Губернатора Ханты-Мансийского автономного округа
"__" _________ ______ г.
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение избирательным объединением (избирательным блоком)
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
(наименование избирательного объединения (избирательного блока))
кандидатом на должность Губернатора Ханты-Мансийского автономного округа
_______________________________________________________________________________
родившегося ____________________________________________________________________
работающего ____________________________________________________________________
(место работы, должность или род занятий)
проживающего в _________________________________________________________________
(место жительства)
N | Фамилия, имя, | Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения) | Адрес места | Серия и номер | Подпись и дата ее внесения |
1. |
|
|
|
|
|
2. |
|
|
|
|
|
Подписной лист удостоверяю: ______________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, , серия, номер и дата выдачи паспорта или заменяющего его
________________________________________________________________________________________
документа лица, собирающего подписи, его собственноручная подпись и дата ее внесения)
Уполномоченный представитель избирательного объединения (избирательного блока)
___________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия, номер и дата выдачи паспорта или заменяющего его
_______________________________________________________________________________________
документа уполномоченного представителя избирательного объединения (избирательного блока),
_______________________________________________________________________________________