Приложение 1
к заявлению кандидата
на должность главы местного самоуправления
муниципального образования
_______________________
ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Выборы главы местного самоуправления муниципального образования __________
“__” _________ ______ г.
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение избирательным объединением (избирательным блоком) __________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(наименование избирательного объединения (избирательного блока))
кандидатом на должность главы местного самоуправления муниципального образования
________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________ ,
родившегося ___________________________________________________________ ,
работающего __________________________________________________________ ,
(место работы, должность или род занятий)
проживающего в ________________________________________________________.
(место жительства)
N | Фамилия, имя, | Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения) | Место | Серия и номер | Подпись и дата ее внесения |
1. |
|
|
|
|
|
2. |
|
|
|
|
|
Подписной лист удостоверяю: ___________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия, номер и дата выдачи паспорта или заменяющего его
_______________________________________________________________________________________
документа лица, собирающего подписи, его собственноручная подпись и дата ее внесения)
Уполномоченный представитель избирательного объединения (избирательного блока) _______________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия, номер и дата выдачи паспорта или
_______________________________________________________________________________________ заменяющего его документа уполномоченного представителя избирательного объединения
_______________________________________________________________________________________
(избирательного блока, его собственноручная подпись и дата ее внесения)
Кандидат _____________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество,