Приложение
к закону Ханты-Мансийского
автономного округа
от 08.10.99 N 58-оз
Подписной лист
в поддержку инициативы проведения референдума Ханты-Мансийского автономного округа (окружного референдума)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу проведения референдума Ханты-Мансийского автономного округа (окружного референдума) по вопросу __________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
(точная формулировка вопроса или наименование нормативного правового акта, выносимого на референдум для принятия)
N | Фамилия, имя, | Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения) | Адрес места | Серия и номер | Подпись и дата ее внесения |
1 |
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________
___________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер паспорта или заменяющего его документа
___________________________________________________________________
лица, собирающего подписи, его собственноручная подпись и дата ее внесения)
Член инициативной группы _______________________________________________
(фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер паспорта или заменяющего его документа,
_______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________
собственноручная подпись и дата ее внесения)
Председатель инициативной группы_____________________________________
___________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, серия и номер паспорта или заменяющего его документа,
_______________________________________________________________________________________
собственноручная подпись и дата ее внесения)