Приложение
к постановлению
Главы Администрации округа
от 17.12.98. N 552
Индивидуальная
программа реабилитации инвалида
Карта N________ к Акту освидетельствования ______ N __________
от "______"____________199__г.
Учреждение государственной службы медико-социальной экспертизы
(название)_________________________________________(N_________
1. Ф.И.О.________________________________________________________
________________________________________________________________
2. Пол________________ 3.Дата, год рождения________________________
4. Признан инвалидом: впервые, повторно
5. Адрес постоянного или временного проживания ____________________
________________________________________________________________.
6.Общее образование: неполное среднее, среднее, специальное, высшее.
для детей: общеобразовательная школа (класс _____), вспомогательная школа (класс ____), обучается на дому, прочее ________________________
________________________________________________________________
7. Профессиональное образование: __________________________________
8. Профессия ____________________________________________________
9. Специальность ________________________________________________
10. Выполняемая к моменту освидетельствования работа: ______________ ________________________________________________________________
11. Адрес места работы: ___________________________________________
12. Социально-бытовой статус: _____________________________________
13. Социально-экономический статус: _______________________________
14. Социально-бытовая характеристика: _____________________________
________________________________________________________________
15. Источники доходов: __________________________________ руб.месяц.
16. Группа инвалидности __________________________________________
17. Динамика инвалидности за последние 5 лет (по годам)_______________
________________________________________________________________