| Приложение 1 к Закону Ханты-Мансийского автономного округа "О порядке отзыва главы местного самоуправления муниципального образования в Ханты-Мансийском автономном округе" |
_______________________________________
(наименование муниципального образования)
ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
___________________
Номер свидетельства о регистрации
документов об инициативе по отзыву
главы местного самоуправления
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем отзыв главы местного самоуправления муниципального образования ___________________________________ (наименование) ______________________ (фамилия, имя, отчество), родившегося ______________________,
проживающего по адресу: _______________________________________________________, в связи с ________________________________________________________________________ (указать мотивы отзыва главы местного самоуправления).
N п\п | Фамилия, имя, отчество | Дата рождения | Адрес места жительства | Серия и номер паспорта или заменяющего его документа | Дата подписания | Подпись |
1 |
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________ (фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер паспорта или заменяющего его документа лица, собирающего подписи).
(Подпись и дата)
Уполномоченный представитель избирательного объединения (избирательного блока):
_______________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер паспорта или заменяющего его документа).
(Подпись и дата)