В ____________________________________
(Тер. избир. комис. мун. образ., окружн. избир. комис.)
по ___________________________________
(одномандатному, многомандатному террит. округам)
избирательному округу N______________
от____________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность, место проживания)
______________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
В случае избрания меня депутатом представительного органа местного самоуправления обязуюсь сложить с себя обязанности, несовместимые со статусом депутата представительного органа местного самоуправления.
Дата "__" _________________ г.
Подпись ___________________