В ____________________________________
(Тер. избир. комис. мун. образ., окружн. избир. комис.)
по ___________________________________
(одномандатному, многомандатному террит. округам)
избирательному округу N______________
от____________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность, место проживания)
______________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу зарегистрировать меня кандидатом в депутаты представительного органа местного самоуправления ___________________________________________________________________
(наименование муниципального образования)
по _________________________________________________________________
(одномандатному, многомандатному)
избирательному округу N ___________
Подписные листы прилагаются.
Дата "____" ______________ года
Подпись___________________