Приложение 4
к Закону Ханты-Мансийского
автономного округа
от 5 февраля 1996 года N 4
(с изменениями на 16 октября 2000 года)
ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Выборы депутатов Думы Ханты-мансийского автономного округа
"__" _________ ______г.
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение избирательным объединением (избирательным блоком,
съездом коренных малочисленных народов Севера*)__________________________________________________________
(наименование избирательного объединения, избирательного блока)
кандидатом в депутаты Думы Ханты-Мансийского автономного округа по одномандатному (единому пятимандатному)* избирательному округу N____
_______________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
работающего__________________________________________________________________,
(место работы, должность или род занятий)
проживающего в________________________________________________________________.
(адрес места жительства)
N | Фамилия, имя, | Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения) | Адрес места | Серия и номер | Подпись и дата ее внесения |
1 |
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
Подписной лист удостоверяю______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер паспорта или
_______________________________________________________________________________________
заменяющего его документа лица, собирающего подписи, его собственноручная подпись и дата ее внесения)
Уполномоченный представитель избирательного объединения (избирательного блока, съезда коренных
малочисленных народов Севера*)___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер паспорта или заменяющего его документа, собственноручная подпись и дата ее внесения)
Кандидат: _____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, серия и номер паспорта или заменяющего его документа,
_______________________________________________________________________________________
собственноручная подпись и дата ее внесения)