О выборах депутатов Думы Ханты-Мансийского автономного округа (в редакции, введенной в действие с 25 мая 2000 года Законом Ханты-Мансийского автономного округа от 3 мая 2000 года N 30-оз) (с изменениями на 17 декабря 2002 года) (фактически утратил силу)

        В ______________________________________
                                  (Избир. комис. авт. округа, окружн. избир. комис.)
                         по _____________________________________
                                               (пятимандатному, одномандатному)
                         избирательному округу N______

                         от______________________________________
                          (фамилия, имя, отчество, должность, место проживания)
                         кандидата по ____________________________
                                                       (пятимандатному, одномандатному)
                         избирательному округу N _______

ЗАЯВЛЕНИЕ

В случае избрания меня депутатом Думы Ханты-Мансийского автономного округа обязуюсь сложить с себя обязанности, не совместимые со статусом депутата Думы Ханты-Мансийского автономного округа.

                                   Дата "__" ____________ ______ г.

                                   Подпись ___________________