Электронный фонд

правовых и нормативно-

технических документов

Главная

Недействующий

О мерах по предупреждению завоза на территорию округа ВИЧ-инфекции, туберкулеза, венерических и других инфекционных заболеваний (с изменениями на 28 августа 1997 года) (утратило силу на основании Постановления Губернатора ХМАО от 02.06.2000 N 175)

ХАНТЫ-МАНСИЙСКИЙ АВТОНОВНЫЙ ОКРУГ

ОКРУЖНОЕ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ УПРАВЛЕНИЕ

ОКРУЖНОЙ ЦЕНТР ГОССАНЭПИДНАДЗОРА

МЕДИЦИНСКИЙ
СЕРТИФИКАТ

Серия _______ N _______________________

Действителен после подписи представителя ЦГСЭН


	Серия		_______________	N	________________________
1. Паспортная часть:
Ф.И.О.	_____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Откуда прибыл		_____________________________________________________________
________________________________________________________________________________


Дата прибытия	_____________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Цель прибытия	_____________________________________________________________
________________________________________________________________________________


		Серия			_______________	N	_____________________________________
2. Обследования:
Туберкулез				__________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
СПИД		______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Сифилис			_____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Форма N 29 (в период с 15.05. по 15.10)								__________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
3. Заключение:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Дата	_______________________________								Подпись

М.П.