(в редакции приказа департамента социальной защиты
населения Кемеровской области от 18.05.2015 N 55)
В ___________________________________
_____________________________________
_____________________________________
(наименование уполномоченного органа)
Заявление
Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
проживающая(ий) по адресу _________________________________________________
_______________________________________________________, тел. _____________
(почтовый адрес заявителя с указанием индекса)
Паспорт | Дата рождения | |
Серия | ||
Номер | ||
Дата выдачи | ||
Кем выдан |
прошу назначить ежемесячное пособие на ребенка.
Для назначения ежемесячного пособия на ребенка представляю следующие
документы:
N п/п | Наименование документов | Количество экземпляров |
Сведения о доходах, которые не подтверждены документально |
Мать - не работаю, не учусь.
Отец - не работает, не учится, не служит.
Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.
Прошу перечислять ежемесячное пособие на ребенка: _________________________
___________________________________________________________________________
(номер счета и наименование кредитного учреждения, организации
___________________________________________________________________________
федеральной почтовой связи)