(в редакции приказа департамента социальной защиты
населения Кемеровской области от 18.05.2015 N 55)
Расписка-уведомление о приеме документов
Гр. ______________________________________________________________________,
(Ф.И.О. заявителя полностью)
проживающей(им) по адресу: _______________________________________________,
(адрес заявителя)
представлены следующие документы:
N п/п | Наименование документа | Отметка о представлении подлинника или копии | Количество экземпляров |
1 | 2 | 3 | 4 |
Заявление принято и зарегистрировано в журнале регистрации заявлений о
назначении пособия N ____ от "__"____________ 20__ г.
_______________________________________________________
(подпись специалиста уполномоченного органа)
"__"________________ 20__ г.
_______________________________________________________
(подпись заявителя)
"__"________________ 20__ г.
Заявление по моему желанию заполнено (нужное указать):
специалистом
уполномоченного органа _______________/_____________________/______________
(должность) (Ф.И.О.) (подпись)
сотрудником МФЦ _________________/________________________/________________
(должность) (Ф.И.О.) (подпись)
"___"______________ 20____ г. _____________________________________
(подпись заявителя)