(в редакции приказа департамента социальной защиты
населения Кемеровской области от 18.05.2015 N 55)
_____________________________________________
(наименование уполномоченного органа)
Решение N ________ от __________ о назначении и выплате пособия
В соответствии с Законом Кемеровской области от 18.11.2004 N 75-ОЗ "О
размере, порядке назначения и выплаты ежемесячного пособия на ребенка"
назначить ________________________________________________________________,
(Ф.И.О. заявителя)
адрес регистрации _____________________________________________________, на
лицевой счет, открытый в кредитной организации ____________________________
___________________________________________________________________________
(реквизиты банковского счета, прилагается)
или через организацию федеральной почтовой связи __________________________
___________________________________________________________________________
(адрес организации федеральной почтовой связи)
Общий доход семьи _________________________ рублей, среднедушевой доход
семьи ________________________ рублей, прожиточный минимум ________________
рублей.
┌══════════════════════════┬═════════════════┬═════════┬═════════┬════════‰
│ Ф.И.О., дата рождения │ Вид пособия │ Начало │Окончание│Сумма за│
│ (ребенка, детей), │ │ выплаты │ выплаты │ месяц, │
│ свидетельство о рождении,│ │ │ │ руб. │
│ (серия и номер) │ │ │ │ │
├══════════════════════════┼═════════════════┼═════════┼═════════┼════════┤
│ │ │ │ │ │
├══════════════════════════┼═════════════════┼═════════┼═════════┼════════┤
│ │ │ │ │ │
└══════════════════════════┴═════════════════┼═════════┴═════════┴════════┤
│Доплата за предыдущий период│
├═════════┬═════════┬════════┤
│ │ │ │
├═════════┼═════════┼════════┤
│ │ │ │
└═════════┴═════════┴════════…
Руководитель уполномоченного органа _______________________/_______________
Ф.И.О. подпись
Расчет произвел _______________________________________/___________________
Ф.И.О. подпись