_____________________________________
(наименование уполномоченного органа)
_____________________________________
_____________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
адрес места жительства (места
пребывания): ________________________
_____________________________________
_____________________________________
(почтовый индекс и адрес)
_____________________________________
контактный телефон, адрес электронной
почты (при наличии)
Заявление
о предоставлении средств (части средств) областного
материнского (семейного) капитала на получение образования
В соответствии с Законом Кемеровской области от 25.04.2011 N 51-ОЗ
"О дополнительных мерах социальной поддержки семей, имеющих детей":
1. Прошу предоставить _________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)
областной материнский (семейный) капитал на получение образования (далее -
областной материнский капитал).
Статус ________________________________________________________________
(нужное указать: мать, отец, ребенок)
Дата рождения * _______________________________________________________
(число, месяц, год рождения)
Сведения о представителе ** ___________________________________________
___________________________________________________________________________