О Порядке и условиях предоставления долгосрочного целевого жилищного займа в связи с аварией на шахте "Распадская" (с изменениями на 12 февраля 2014 года)

Приложение N 1
к перечню документов, представляемых гражданами
 для получения займа в связи с аварией на шахте "Распадская"
(в редакции, введенной в действие с 17 февраля 2014 года Постановлением Коллегии Администрации Кемеровской области от 12.02.2014 N 61, - см. предыдущую редакцию)

     

Председателю областной комиссии

________________________ (Ф.И.О.)

     
Заявление

Я, ________________________________________________ (Ф.И.О. полностью)

Дата рождения:____________________________________________________

Адрес регистрации:_________________________________________________

Адрес фактического проживания: ____________________________________

Телефоны:

домашний ____________ рабочий ____________ сотовый ________________

Основное место работы: ____________________________________________

___________________________________(наименование юридического лица)

Адрес: ___________________________________________________________

Должность и стаж работы на этом месте работы:__________________________

Место работы по совместительству:___________________________________

___________________________________(наименование юридического лица)

Адрес: ___________________________________________________________

Должность и стаж работы на этом месте работы: _________________________

__________________________________________________________________

Место учебы: _______________________________________________________

Семейное положение: _______________________________________________

Сведения о супруге: ______________________________ (Ф.И.О. полностью)

Дата рождения:____________________________________________________

Адрес регистрации: ________________________________________________