Действующий

Об утверждении Порядка и условий предоставления, способов и условий обеспечения возврата целевого жилищного займа научным и медицинским работникам, участвующим в разработке, внедрении и (или) применении высоких ... (с изменениями на 29 апреля 2014 года)

Приложение N 1
к Порядку и условиям предоставления, способам и условиям обеспечения возврата целевого жилищного займа
научным и медицинским работникам, участвующим в разработке, внедрении и (или) применении высоких технологий
в профилактике и лечении сердечно-сосудистых заболеваний
(в редакции, введенной в действие с 17 февраля 2014 года Постановлением Коллегии Администрации Кемеровской области от 12.02.2014 N 61, - см. предыдущую редакцию)

Председателю комиссии по рассмотрению кандидатур на получение целевых жилищных займов научными и медицинскими работниками,
участвующими в разработке, внедрении и (или) применении высоких технологий в профилактике и лечении сердечно-сосудистых заболеваний

_________________________________________________ (Ф.И.О.)

Заявление

Я, _________________________________________________________ (Ф.И.О. полностью)

Дата рождения: ____________________________________________________________

Адрес регистрации: _________________________________________________________

Адрес фактического проживания: ______________________________________________

Телефоны:
домашний ______________ рабочий _____________ сотовый _____________________

Основное место работы: ____________________________________________________

___________________________________(наименование юридического лица)

Адрес: ___________________________________________________________________

Должность и стаж работы на этом месте работы: ________________________________
________________________________________________________________________
Место работы по совместительству: ___________________________________________

_____________________________________ (наименование юридического лица)

Адрес: ___________________________________________________________________

Должность и стаж работы на этом месте работы: ________________________________
______________________________________________________________________
Место учебы: ___________________________________________________________

Семейное положение: ___________________________________________________

Сведения о супруге: ______________________________________ (Ф.И.О. полностью)

Дата рождения: _________________________________________________________

Адрес регистрации: ______________________________________________________

Адрес фактического проживания: ___________________________________________

Телефоны:
домашний ______________ рабочий ______________ сотовый ___________________

Основное место работы: ___________________________________________________

___________________________________ (наименование юридического лица)

Адрес: __________________________________________________________________

Должность и стаж работы на этом месте работы: _______________________________
________________________________________________________________________
Место работы по совместительству: ___________________________________________

___________________________________________ (наименование юридического лица)

Адрес: __________________________________________________________________

Должность и стаж работы на этом месте работы: _______________________________
________________________________________________________________________
Место учебы: _____________________________________________________________

Сведения о детях:

___________________________________ (Ф.И.О. полностью, дата рождения),

___________________________________ (Ф.И.О. полностью, дата рождения).

Сведения об иных членах семьи: ______________________________________________

__________________________________________________________________________

Прошу предоставить долгосрочный целевой жилищный заем в размере ___________________руб. в соответствии с Законом Кемеровской области от 27.01.2010 N 1-ОЗ "О займах научным и медицинским работникам, участвующим в разработке, внедрении и (или) применении высоких технологий в профилактике и лечении сердечно-сосудистых заболеваний" сроком на_________________.

Приложение:

1. ___________________________________________________________.
(перечисляются документы, прилагаемые к заявлению)

2. ___________________________________________________________.

3. ___________________________________________________________.

Настоящим подтверждаю, что сведения, содержащиеся в настоящем заявлении и прилагаемых к нему документах, являются верными и точными на нижеуказанную дату. Об изменении сведений обязуюсь
немедленно известить всех заинтересованных лиц.

Согласен(а) на обработку своих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и прилагаемом к нему пакете документов, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" комиссией по рассмотрению кандидатур на получение целевых жилищных займов, Коллегией Администрации Кемеровской области, специализированной организацией в целях предоставления займа.

Согласен(а) на осуществление следующих действий с персональными данными: сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных с использованием следующих способов обработки персональных данных: с использованием средств автоматизации или без использования таких средств, смешанный, с передачей по сети "Интернет", без передачи по сети "Интернет", с передачей по внутренней сети, без передачи по внутренней сети.

"___"___________ 20__ г.

________________________________________________ ________________

(Ф.И.О. заемщика) (подпись заемщика)