Начальнику департамента строительства
Кемеровской области
___________________________________
(Ф.И.О.)
гражданина(ки) _____________________,
(Ф.И.О. заявителя и всех членов семьи)
проживающего(ей) по адресу __________
___________________________________
(почтовый адрес)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении единовременной денежной выплаты
Прошу предоставить мне, ____________________________________________,
(Ф.И.О.)
паспорт ___________________________, выданный _______________________,
(серия, номер) (кем, когда)
единовременную денежную выплату (компенсацию, единовременную выплату)
____________________________________________________________________
(нужное указать)
на приобретение жилого помещения, расположенного по адресу: ____________________________________________________________________.
Жилое помещение приобретено (будет приобретено):
с использованием средств социальной выплаты, право на которую удостоверено государственным жилищным сертификатом в связи с реализацией подпрограммы "Выполнение государственных обязательств по обеспечению жильем категорий граждан, установленных федеральным законодательством" федеральной целевой программы "Жилище" на 2002 - 2010 годы;
с использованием собственных средств в сумме ______________ рублей (_____________________________________)
(сумма прописью)
(на приобретение жилого помещения недостаточно средств в сумме _______________ рублей (_____________________________________________)
(сумма прописью)
Банковские реквизиты счета (счетов) для перечисления средств единовременной денежной выплаты:
Ф.И.О. получателя ____________________________________________________